Le savez-vous ?

> Définition du reste à charge

Le système d’Assurance maladie obligatoire français se caractérise par des restes à charge sur la plupart des soins qu’il couvre, soit près d’un quart de la Consommation de soins et de biens médicaux (CSBM) en 2015.

Ces restes à charge publics sont payés par une assurance maladie complémentaire privée ou par les ménages. Ils sont composés d’une superposition de participations financières introduites au fil du temps :

  • La franchise médicale
  • le ticket modérateur,
  • La participation forfaitaire de 1€,
  • Le forfait hospitalier,
  • Le forfait à 18€

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> Le ticket modérateur

La Sécurité Sociale est l’affaire de tous et vous participez, en principe, à chacune de vos dépenses de santé. Cette partie qui reste à votre charge est appelée « ticket modérateur ». Votre complémentaire santé peut le prendre en charge en partie ou en totalité. Des cas d’exonération sont prévus.

Qu’est-ce que le ticket modérateur ?
Le ticket modérateur est la partie de vos dépenses de santé qui reste à votre charge une fois que l’Assurance Maladie a remboursé sa part. Il existe depuis la création de la Sécurité Sociale, et s’applique sur tous les frais de santé remboursables : consultation chez le médecin, analyse de biologie médicale, examen de radiologie, achat de médicaments prescrits, etc.

Le pourcentage du ticket modérateur varie selon :

  • la nature du risque (maladie, maternité, invalidité, accident du travail / maladie professionnelle) ;
  • l’acte ou le traitement ;
  • Le respect ou non du parcours de soins coordonnés.

Exemples :

- pour une consultation chez le médecin : vous consultez votre médecin traitant qui est un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1. Le tarif de la consultation qui sert de base au remboursement est de 23 €.
Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 70 %, soit 16,10 €.
Le montant du ticket modérateur est de 30 %, soit 6,90 €.
Toutefois, vous devrez payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire » (voir l’article La participation forfaitaire).
Votre reste à charge total est donc de 6,90 € + 1 €, soit 7,90 €.

- Par exemple, pour une boîte de médicaments :vous avez une ordonnance vous prescrivant un traitement aux antibiotiques à 7,95 € la boîte.
Sur ce montant, l’Assurance Maladie vous rembourse 65 %, soit 5,17 €.
Le montant du ticket modérateur est de 35 %, soit 2,78 €.
Toutefois, vous devrez payer 0,50 € au titre de la « franchise » (voir l’article La franchise médicale).
Votre reste à charge total est donc de 2,78 € + 0,50 €, soit 3,28 €.

Une complémentaire santé pour prendre en charge le ticket modérateur

Lorsque vous avez une complémentaire santé, elle peut prendre en charge tout ou partie du ticket modérateur si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.
Dans la plupart des tableaux de garanties, le ticket modérateur est désigné sous l’abréviation « TM ». Si ce tableau porte la mention « BR », il s’agit de la base de remboursement de l’Assurance Maladie qui inclut le ticket modérateur.
Pour plus d’informations, renseignez-vous auprès de votre complémentaire santé.

De même, si vous bénéficiez de la CMUC ou de l’ACS et que vous avez choisi un des contrats de complémentaire santé figurant sur la liste des offres sélectionnées, le ticket modérateur est entièrement pris en charge.

À noter : si vous êtes incarcéré, le ticket modérateur est pris en charge par l’Etat.

Qu’est-ce qu’une exonération du ticket modérateur ?

Pour faciliter l’accès aux soins de santé, éviter que des personnes ne renoncent aux soins en raison d’une insuffisance de moyens ou en perspectives des dépenses trop lourdes nécessités par leur état, des cas d’exonération du ticket modérateur sont prévus qui ouvrent droit à la prise en charge à 100 % des frais de santé par l’Assurance Maladie.

Ainsi, sur la base et dans la limite des tarifs de la Sécurité sociale, un taux de 100 % est appliqué. C’est le cas, par exemple, pour :

  • Les frais de santé médicaux remboursables (pharmaceutiques, d’analyses, d’examens de laboratoire, d’hospitalisation), à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse jusqu’au 12e jour après l’accouchement, qu’ils soient ou non en rapport avec la grossesse.
  • Les frais d’hospitalisation ainsi que tous les soins dispensés en établissement de santé pour les nouveau-nés, dans les 30 jours suivant leur naissance.
  • Les soins liés à un accident du travail ou une maladie professionnelle.
  • Les soins et traitements visés par le protocole de soins établi pour une affection de longue durée exonérante.
  • La plupart des soins médicaux, examens et médicaments pour la maladie et la maternité des personnes titulaires d’une pension d’invalidité.
  • Les analyses de laboratoire relatives au dépistage sérologique du VIH et de l’hépatite C.
  • Les frais liés aux interruptions volontaires de grossesse.
  • Les contraceptifs pour les mineures d’au moins 15 ans.
  • Les soins en lien direct avec un acte de terrorisme pour les victimes figurant sur la liste officielle des victimes établie par le Parquet de Paris.
  • Les examens de prévention bucco-dentaire des enfants à partir de 6 ans.
  • Les frais d’hospitalisation de plus de 30 jours (à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutifs) et les frais d’hébergement dans les unités de soins de longue durée.
  • Les frais de santé des personnes bénéficiaires de la législation des pensions militaires d’invalidité (visés à l’article L. 212-1 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre).

Cette liste n’est pas exhaustive. Pour plus d’informations, renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie.

À noter :

- Les dépassements d’honoraires des professionnels de santé ne font pas partie du ticket modérateur. Ils ne sont jamais pris en charge par l’Assurance Maladie mais peuvent éventuellement être pris en charge en partie ou en totalité par votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit. Renseignez-vous auprès d’elle.
- En cas de tiers payant, vous n’avez pas à avancer l’argent pour la partie de vos dépenses de santé remboursée par l’Assurance Maladie. Vous ne payez, le cas échéant, que le ticket modérateur.
- La participation forfaitaire de 1 € et les franchises sont des participations solidaires qui ne font pas partie du ticket modérateur, mais qui s’y ajoutent. Ils ne sont jamais pris en charge par les complémentaires santé.

Les cas de majoration du ticket modérateur

Votre ticket modérateur sera majoré et vos consultations chez le médecin seront donc moins remboursées si vous ne respectez pas le parcours de soins coordonnés, c’est-à-dire :

  • si vous n’avez pas déclaré de médecin traitant,
  • ou si vous consultez directement un autre médecin sans être orienté par celui-ci (excepté pour certains suivis chez les gynécologues, ophtalmologues, stomatologues et psychiatres auxquels vous pouvez vous adresser directement).

Par exemple, si vous consultez un médecin généraliste conventionné exerçant en secteur 1 sans avoir déclaré de médecin traitant :
L’Assurance Maladie ne vous remboursera que 30 % du tarif de la consultation (au lieu de 70 %), soit 6,90 €.
Le montant du ticket modérateur sera de 16,10 €.
Vous devrez toujours payer 1 € au titre de la « participation forfaitaire ».
Votre reste à charge total sera donc de 16,10 € + 1 €, soit 17,10 €.

Attention : les majorations du ticket modérateur pour non-respect du parcours de soins ne sont jamais prises en charge par les complémentaires santé.

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> Le forfait hospitalier

Le forfait hospitalier représente la participation financière du patient aux frais d’hébergement et d’entretien entraînés par son hospitalisation. Il est dû pour chaque journée d’hospitalisation, y compris le jour de sortie.

Montant du forfait hospitalier

Le montant du forfait hospitalier est fixé par arrêté ministériel. Depuis le 1er janvier 2010, il est de :

  • 18 euros par jour en hôpital ou en clinique ;
  • 13,50 euros par jour dans le service psychiatrique d’un établissement de santé.

Le forfait hospitalier n’est pas remboursé par l’Assurance Maladie. Il peut éventuellement être pris en charge par votre mutuelle ou votre complémentaire santé si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.

Une exonération dans certaines situations

Vous n’aurez pas à payer le forfait hospitalier si :

  • vous êtes une femme enceinte hospitalisée pendant les quatre derniers mois de grossesse, pour l’accouchement et pendant les douze jours après l’accouchement ;
  • vous bénéficiez de la couverture maladie universelle (CMU) complémentaire ou de l’aide médicale de l’État (AME) ;
  • votre enfant est hospitalisé dans les trente jours suivant sa naissance ;
  • votre hospitalisation est due à un accident du travail ou à une maladie professionnelle (lorsque l’hospitalisation est imputable à l’accident du travail ou à la maladie professionnelle) ;
  • vous êtes soigné dans le cadre d’une hospitalisation à domicile ;
  • vous dépendez du régime d’Alsace-Moselle ;
  • votre enfant handicapé de moins de 20 ans est hébergé dans un établissement d’éducation spéciale ou professionnelle ;
  • vous êtes titulaire d’une pension militaire.

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> Le forfait 18€

Pour les actes dépassant un certain tarif, le ticket modérateur qui reste à votre charge est remplacé par une participation forfaitaire de 18 euros.

-  Les actes concernés

La participation forfaitaire de 18 euros s’applique :

  • Aux actes dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, qu’ils soient pratiqués en cabinet de ville, dans un centre de santé, ou dans un établissement de santé (hôpital, clinique) dans le cadre de consultations externes.
    Exemple d’acte concerné : la photocoagulation au laser dont le tarif est de 125,40 euros.
  • Aux frais d’une hospitalisation en établissement de santé (hôpital, clinique), y compris en hospitalisation à domicile (HAD), au cours de laquelle est effectué un acte thérapeutique ou diagnostique dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros ou ayant un coefficient égal ou supérieur à 60.
    Exemples d’actes concernés : l’ablation d’un nodule de la thyroïde (avec anesthésie) dont le tarif est de 205 euros ou l’appendicectomie par celioscopie (avec anesthésie) dont le tarif est de 284,09 euros.
  • Aux frais d’une hospitalisation consécutive à une hospitalisation répondant aux conditions mentionnées ci-dessus et en lien direct avec elle.

Cas particuliers
Lorsque plusieurs actes sont effectués par le même praticien au cours d’une même consultation, leur tarif et / ou leur coefficient peuvent se cumuler. La participation forfaitaire de 18 euros s’appliquera dès lors que le tarif résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 120 euros ou que le coefficient résultant de ce cumul est supérieur ou égal à 60.

Lorsque plusieurs actes d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués par le même praticien au cours d’une même consultation, la participation forfaitaire de 18 euros ne s’applique qu’une seule fois.

En cas d’hospitalisation (à l’hôpital ou en clinique), lorsque un ou plusieurs actes d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, sont effectués pendant le séjour, la participation forfaitaire de 18 euros ne s’applique qu’une seule fois par séjour, pour l’ensemble des frais d’hospitalisation.

Comment régler la participation forfaitaire de 18 euros ?

Vous devez régler directement la participation forfaitaire de 18 euros dont vous êtes redevable au professionnel de santé ou à l’établissement de santé.
Votre mutuelle ou votre complémentaire santé peut, éventuellement, prendre en charge la participation forfaitaire de 18 euros si le contrat que vous avez souscrit le prévoit.

À noter : vous n’avez pas à régler la participation forfaitaire de 18 euros si vous bénéficiez de la CMU complémentaire, ou de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) et que vous avez souscrit un des contrats de complémentaire santé sélectionnés au titre de l’ACS, ou de l’aide médicale de l’État (AME), ou du régime d’Alsace-Moselle. Elle est prise en charge dans le cadre de ces dispositifs.

-  Les actes non concernés

Certains actes et certains frais ne rentrent pas dans le champ d’application de la participation forfaitaire de 18 euros et sont pris en charge à 100 %.
Il s’agit notamment :

  • des actes de radiodiagnostic, d’imagerie par résonance magnétique, de scanographie, de scintigraphie ou de tomographie à émission de positons, d’un tarif supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;
  • des frais de transport d’urgence, en cas d’hospitalisation au cours de laquelle est effectué un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60, ainsi que les frais de transport en cas d’hospitalisation consécutive et en lien direct avec la première hospitalisation au cours de laquelle a été effectuée un acte dont le tarif est supérieur ou égal à 120 euros, ou ayant un coefficient supérieur ou égal à 60 ;
  • des frais de transport entre les deux établissements ou, en cas d’hospitalisation à domicile, entre l’établissement et le domicile ;
  • des frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif.

- Les personnes exonérées

Les personnes qui bénéficient d’une prise en charge à 100 % en raison de leur situation ou de leur état de santé sont exonérées de la participation forfaitaire de 18 euros, notamment :

  • les personnes titulaires d’une pension d’invalidité ou d’une pension de vieillesse substituée à une pension d’invalidité ;
  • les personnes titulaires d’une pension de réversion, atteintes d’une invalidité permanente et qui remplissent les conditions d’ouverture de droit à une pension d’invalidité ;
  • les personnes titulaires d’une pension d’invalidité et âgées de plus de 60 ans qui continuent d’exercer une activité professionnelle et ont refusé la transformation de leur pension d’invalidité en pension vieillesse ;
  • les personnes titulaires d’une pension militaire (malades ou blessés de guerre) ;
  • les personnes titulaires d’une allocation de solidarité aux personnes âgées ;
  • les personnes titulaires d’une rente accident du travail - maladie professionnelle d’un taux égal ou supérieur à 66,66 % et leurs ayants droit ;
  • les personnes prises en charge au titre d’un accident du travail ou d’une maladie professionnelle, pour les actes, soins et traitements en rapport avec l’accident du travail ou la maladie professionnelle ;
  • les femmes enceintes à partir du sixième mois de grossesse jusqu’à 12 jours après leur accouchement ;
  • les nouveaux-nés, pour les frais d’hospitalisation ou les soins en établissement de santé pendant les 30 jours qui suivent leur naissance ;
  • les personnes hospitalisées, pour les frais d’hospitalisation à partir du 31e jour d’hospitalisation consécutif ;
  • les enfants et adolescents mineurs victimes de sévices sexuels, pour les actes, soins et traitements consécutifs aux sévices sexuels dont ils ont été victimes ;
  • les personnes prises en charge au titre d’une affection de longue durée exonérante, pour les actes, soins et traitements en rapport avec cette affection et qui sont mentionnés sur le protocole de soins ;
  • les personnes prises en charge au titre du diagnostic et du traitement de la stérilité, pour les actes, soins et traitements nécessaires, y compris l’insémination artificielle.

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> La participation forfaitaire de 1€

Pour préserver notre système de santé, une participation forfaitaire de 1 euro vous est demandée si vous êtes âgé de plus de 18 ans. Elle s’applique pour toutes les consultations ou actes réalisés par un médecin, mais également sur les examens radiologiques et les analyses de biologie médicale.

Qui est concerné ?

Vous êtes concerné par la participation forfaitaire de 1 euro si vous avez plus de 18 ans depuis le 1er janvier de l’année en cours.
La participation forfaitaire s’applique quel que soit le médecin consulté, que vous respectiez ou non le parcours de soins coordonnés. Ce qui veut dire que vous êtes concerné même si :

  • vous souffrez d’une affection de longue durée (ALD) ;
  • vous êtes en arrêt de travail pour maladie ;
  • vous percevez une rente d’incapacité permanente à la suite d’une maladie professionnelle ou d’un accident du travail ;
  • vous êtes titulaire d’une pension d’invalidité, vous êtes retraité, etc. ;
  • vous êtes en début de grossesse (c’est-à-dire jusqu’à la fin de votre cinquième mois de grossesse), sauf pour les actes médicaux relatifs aux examens obligatoires.

En revanche, il n’y a pas de participation forfaitaire de 1 euro à régler :

  • pour les consultations des enfants et des jeunes de moins de 18 ans ;
  • à partir du 1er jour du sixième mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après la date de votre accouchement ;
  • si vous êtes bénéficiaire de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-C), de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’État (AME).

À noter :

  • Les titulaires d’une pension visés à l’article L.115 du code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l’acquittement de la participation forfaitaire mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension.
  • Pour les soins autres, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la participation forfaitaire.
  • Le simple fait d’être titulaire du RSA ne dispense pas de la participation de 1 euro. Cependant, si vous percevez le RSA, il se peut que votre situation justifie que vous bénéficiez de la CMU complémentaire qui dispense, quant à elle, de la participation de 1 euro. Renseignez-vous auprès de votre caisse d’Assurance Maladie.

Sur quels actes médicaux s’applique la participation forfaitaire de 1 euro ?

Vous devez verser la participation forfaitaire de 1 euro :

  • pour toute consultation ou acte réalisé par un médecin généraliste ou spécialiste : que vous respectiez le parcours de soins ou non, que la consultation ait lieu à son cabinet, à votre domicile, dans un dispensaire, dans un centre de soins, en consultation externe ou aux urgences à l’hôpital ;
  • lors d’examens de radiologie ;
  • lors d’analyses de biologie médicale.

Vous ne devez pas verser la participation forfaitaire de 1 euro :

  • chez le chirurgien-dentiste ;
  • pour les soins pratiqués par une sage-femme ;
  • pour les soins pratiqués par les auxiliaires médicaux (infirmière, masseur-kinésithérapeute, orthophoniste, orthoptiste…) ;
  • dans le cadre d’une intervention chirurgicale, d’une hospitalisation complète d’une ou plusieurs journées à l’hôpital ;
  • pour les actes réalisés dans le cadre du dépistage organisé du cancer du sein ;
  • pour tous les frais de santé liés à un acte de terrorisme si vous avez été déclaré victime de celui-ci par le Parquet de Paris ;
  • pour les examens et consultations effectués dans les centres de dépistage anonyme et gratuit du sida ;
  • pour les actes de dépistage pris en charge par le Fonds d’action sanitaire et sociale (Fnass) au titre du suivi post professionnel et de l’amiante ;
  • pour les consultations et les soins délivrés dans les structures psychiatriques sectorisées sans hébergement ;
  • pour les consultations d’expertise médicale.

Si vous consultez plusieurs médecins différents au cours de la même journée, un seul acte ou consultation étant effectué à chaque fois : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte.
Vous consultez plusieurs fois le même médecin au cours de la même journée ou vous consultez un médecin qui réalise plusieurs actes au cours d’une même séance : la participation forfaitaire de 1 euro est retenue pour chaque consultation ou acte, dans la limite de 4 euros par jour pour un même professionnel de santé.

À noter : si plusieurs actes de biologie vous sont prescrits par votre médecin, une participation forfaitaire de 1 euro sera prélevée pour chaque acte de biologie réalisé dans la limite de 4 euros par jour et par laboratoire exécutant. Renseignez-vous auprès de votre laboratoire.

Le montant total de la participation forfaitaire est plafonné à 50 euros par année civile (du 1er janvier au 31 décembre) et par personne.

Comment payer la participation forfaitaire de 1 euro ?

La participation forfaitaire est déduite automatiquement du montant de vos remboursements. Elle apparaît en déduction sur les relevés de remboursement que vous adresse votre caisse d’Assurance Maladie.

À noter : la participation forfaitaire de 1 euro n’est pas remboursée par les organismes complémentaires de santé dans le cadre de « contrats responsables ».

En cas de tiers payant

Si vous bénéficiez du tiers payant, c’est-à-dire de la dispense d’avance de frais pour la partie de vos dépenses remboursée par l’Assurance Maladie, le montant de la participation de 1 euro, dû pour une consultation chez le médecin, un examen radiologique ou une analyse médicale, sera déduit d’un remboursement ultérieur quel que soit l’acte remboursé (consultation, acte réalisé par un infirmier, un orthophoniste…) pour vous-même ou l’un de vos ayants droit.
Votre caisse d’Assurance Maladie prélève le solde des montants de la participation forfaitaire d’1 euro dû depuis le début de l’année. Il y aura donc un décalage entre la date de l’acte et le moment où apparaîtra la déduction de la participation forfaitaire sur votre relevé.

Les participations forfaitaires de 1 euro peuvent, comme les franchises, être récupérées sur l’ensemble des prestations d’Assurance Maladie, qu’il s’agisse des remboursements de soins ou des prestations en espèces (indemnités journalières, pensions d’invalidité, capital décès, frais funéraires, etc.).
À noter que les rentes AT/MP ne sont pas concernées par cette récupération.

Si tous vos frais de santé sont pris en charge en tiers payant et que vous n’avez pas l’occasion de percevoir de remboursement, les participations forfaitaires et les franchises doivent être réglées directement à l’Assurance Maladie. Un courrier de votre caisse vous est adressé avec un avis de sommes à payer qui indique comment vous en acquitter.
Pour cela, un service de paiement en ligne est mis à votre disposition, en plus des moyens habituels (virement bancaire et chèque).

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> La franchise médicale

Une franchise médicale s’applique sur les boîtes de médicaments, les actes paramédicaux et les transports. Elle est plafonnée à 50 euros par an, au total.

Qu’est-ce que la franchise médicale ?
La franchise médicale est une somme qui est déduite des remboursements effectués par votre caisse d’Assurance Maladie sur les médicaments, les actes paramédicaux et les transports sanitaires.

La franchise : quels montants ?
Le montant de la franchise est de :

  • 0,50 euro par boîte de médicaments (ou tout autre unité de conditionnement : flacon par exemple) ;
  • 0,50 euro par acte paramédical ;
  • 2 euros par transport sanitaire.

À noter : la franchise ne s’applique pas aux médicaments délivrés au cours d’une hospitalisation, ni aux actes paramédicaux effectués au cours d’une hospitalisation, ni aux transports d’urgence (appel du SAMU centre 15).

La franchise médicale est plafonnée

Un plafond journalier a été mis en place pour les actes paramédicaux et les transports sanitaires. On ne peut pas déduire :

  • plus de 2 euros par jour pour les actes paramédicaux ;
  • plus de 4 euros par jour pour les transports sanitaires.

Par ailleurs, le montant de la franchise médicale est plafonné à 50 euros par an pour l’ensemble des actes ou prestations concernés.

Qui est concerné ?
Toutes les personnes sont concernées par la franchise, sauf :

  • les enfants et les jeunes de moins de 18 ans ;
  • les bénéficiaires de la couverture maladie universelle complémentaire (CMUC), de l’aide au paiement d’une complémentaire santé (ACS) ou de l’aide médicale de l’Etat (AME) ;
  • les femmes enceintes à partir du 1er jour du 6e mois de grossesse et jusqu’au 12e jour après l’accouchement ;
  • les jeunes filles mineures âgées d’au moins 15 ans pour la contraception et la contraception d’urgence ;
  • les victimes d’un acte de terrorisme, pour les frais de santé en rapport avec cet événement.

À noter  : les titulaires d’une pension visés à l’article L. 115 du Code des pensions militaires d’invalidité et des victimes de guerre sont dispensés de l’acquittement de la franchise mais uniquement pour les soins délivrés gratuitement par l’État et nécessités par les infirmités donnant lieu à pension. Pour les soins autres, c’est-à-dire ceux qui ne sont pas en rapport avec les maladies, infirmités ou blessures de guerre, ils sont exonérés du ticket modérateur mais pas de la franchise.

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