Le savez-vous ?

> Le principe

L’article 1 de la loi de sécurisation de l’emploi du 14 juin 2013 a engagé la généralisation de la complémentaire santé en entreprise

Principe
- Objectif 1 : tous les salariés devront bénéficier d’une couverture santé collective obligatoire

  • Contenu : La couverture doit être au moins égale au contenu d’un « panier minimal » et l’ensemble de la couverture mise en place à titre obligatoire devra être financée au moins pour moitié par l’employeur
  • Entrée en vigueur : 1er janvier 2016

- Objectif 2 : Maintien de la couverture santé et prévoyance (portabilité) pour les anciens salariés en cas de rupture de leur contrat de travail si la rupture ouvre droit au bénéfice de l’assurance chômage

  • Contenu : Les demandeurs d’emploi en bénéficient à titre gratuit et pendant 12 mois maximum
  • Entrée en vigueur : 1er juin 2014 en matière de santé et 1er juin 2015 en prévoyance

Il n’y a pas de sanctions prévues par le code de la sécurité sociale pour les entreprises qui ne mettraient pas en place la généralisation de la complémentaire santé. Toutefois leurs salariés peuvent porter l’affaire devant les prud’hommes pour ne pas être couverts par une complémentaire santé alors que la loi prévoit que leur employeur doit leur assurer obligatoirement une couverture santé. Le seul risque est donc un contentieux devant les prud’hommes, introduit par un salarié

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> Le contenu de la couverture complémentaire minimale (Décret du 8 septembre 2014)

Le contenu de la couverture complémentaire minimale comprend :

  • La prise en charge du ticket modérateur pour les consultations, les actes techniques et la pharmacie en ville et à l’hôpital (cette obligation ne s’appliquant pas aux cures thermales ni aux médicaments à service médical rendu faible) ;
  • 100% du forfait journalier hospitalier, sans limitation de durée
  • 125% du tarif de la sécurité sociale (AMO+AMC) pour les prothèses dentaires et l’orthopédie donto-faciale
  • 100€ tous les deux ans pour l’optique simple/200 € tous les deux ans pour l’optique complexe

La couverture mise en place à titre obligatoire doit être au minimum financée à 50% par l’employeur (y compris si elle est supérieure à la couverture minimale).

Certaines difficultés ont toutefois été constatées dans le cadre de la généralisation, le caractère obligatoire de la couverture collective pouvant dans certains cas se révéler inadapté pour :

  • Les salariés qui ont des contrats très courts qui peuvent relever successivement ou simultanément de plusieurs employeurs. (qui peuvent être contraints de changer de contrat à chaque changement d’employeur)
  • Les salariés à temps partiel travaillant pour plusieurs employeurs. (qui pourraient être conduits à cotiser plusieurs fois, si la couverture collective de chacun de leurs employeurs n’a pas prévu qu’ils puissent être dispensés de cotiser).

Employeurs comme salariés pouvaient donc être exposés à des surcoûts du fait de couvertures multiples et à des difficultés pratiques importantes.
Pour éviter cela des évolutions ont été apportées par l’article 34 de la LFSS
- Instauration d’un nouveau dispositif alternatif à la participation de l’employeur au financement d’une couverture collective obligatoire : le versement santé (art 34 de la LFSS 2016) ;
- Évolution des cas de dispense :

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> Le dispositif « versement santé » : (art 34 LFSS pour 2016)

Certains salariés qui bénéficient, du fait de la loi, d’une possibilité de dispense à la couverture collective obligatoire ont droit à ce versement
Il s’agit des salariés en CDD< 3 mois (ou en contrat de mission), si le régime collectif de l’entreprise ne les couvre pas pendant au moins 3 mois.
Le salarié doit être couvert (sans bénéficier déjà d’une aide au financement de sa couverture complémentaire) par un contrat responsable.
Le salarié peut choisir de ne pas faire valoir la possibilité de dispense et d’adhérer au régime collectif. Il ne perçoit en ce cas pas le versement.
Ne sont pas concernés les salariés ayant fait valoir d’autres cas de dispense.

Les partenaires sociaux peuvent décider que ce versement se substituera à la couverture collective obligatoire pour certaines catégories de salariés
Pour les salariés en contrat courts (CDD< 3 mois) ou de mission ou à temps partiel (<15heures/semaine). Les partenaires sociaux peuvent retenir des seuils inférieurs.
Dans ce cas, l’ensemble des salariés concernés perçoit ce versement santé ; ils n’adhèrent pas au régime collectif.

Calcul du “versement santé”

= montant de référence* (contribution de l’employeur pour les salariés couverts à titre collectif) auquel est appliqué un coefficient représentatif de la portabilité ( 105% pour salarié en CDI – 125% pour salarié en cdd ou contrat de mission).
*Ce montant de référence tient compte de la durée du travail.

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> Les cas de dispenses

La déclaration de dispense est à la charge du salarié. Elle peut prendre la forme d’une déclaration sur l’honneur. Afin de faciliter cette déclaration, un formulaire type sera publié au cours du premier trimestre 2016.

Les cas de dispenses possible
- l’article 34 prévoit explicitement un cas de dispense d’ordre public (cf. supra) : Les salariés en CDD ou en contrat de mission inférieurs à 3 mois peuvent se dispenser, de plein droit, de la couverture collective obligatoire s’ils justifient d’une couverture complémentaire santé individuelle. Ils peuvent dans ce cas demander à percevoir le versement santé.
Cette faculté de dispense n’est pas ouverte à ces salariés s’ils peuvent bénéficier d’une couverture collective obligatoire d’une durée au moins égale à 3 mois, quelle que soit la durée de leur contrat.
Exemple : le salarié a un CDD de 2 mois. Il bénéficie d’une couverture collective obligatoire pendant 4 mois. Il n’est donc pas concerné par ce cas de dispense d’ordre public.
- Le décret d’application de l’article 34 prévoit que certains cas de dispense sont dorénavant d’ordre public (c.-à-d. ils peuvent être utilisés de plein droit par le salarié, même si cela n’est pas mentionné dans l’acte juridique)
- Évolution des cas de dispense résultant du décret du 30 décembre 2015
Les salariés suivants peuvent, de droit, se dispenser d’adhérer à la couverture collective obligatoire :

  • Salariés bénéficiaires de l’aide à la complémentaire santé (ACS), de la couverture maladie universelle complémentaire (CMU-c), tant qu’ils bénéficient de ces dispositifs.
  • Salariés couverts par une assurance individuelle au moment de la mise en place du régime ou de l’embauche si celle-ci est postérieure. La dispense ne peut alors jouer que jusqu’à échéance du contrat individuel.
  • Salariés qui bénéficient, même en temps qu’ayants droit, du fait d’un autre emploi, d’une couverture collective issue d’un des dispositifs suivants :
    • personne déjà couverte par une couverture collective à titre obligatoire ;
    • régime local d’Alsace-Moselle ;
    • régime complémentaire relevant de la caisse d’assurance maladie des industries électriques et gazières ;
    • mutuelles des fonctions publiques dans le cadre des procédures spécifiques à la fonction publique de référencement ou de labellisation (décrets n° 2007- 1373 du 19 septembre 2007 et n° 2011-1474 du 8 novembre 2011) ;
    • contrats d’assurance de groupe dits « Madelin » destinés aux travailleurs indépendants.

Ces facultés de dispense ne remettent pas en cause le caractère collectif et obligatoire du régime mis en place par l’entreprise et permettent ainsi à l’employeur de conserver le bénéfice des exonérations d’assiette de cotisations sociales.
Les salariés qui feront valoir ces dispenses ne seront pas éligibles au versement santé.

- Par ailleurs, l’article 11 de la loi Evin avait déjà prévu un cas de dispense d’ordre public s’agissant des salariés déjà présents dans l’entreprise au moment de la mise en place de la couverture, lorsque celle-ci était instaurée par DUE. Ce cas de dispense reste inchangé.

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> Le cas des salariés partant en retraite

L’article 4 de la loi Evin du 31 décembre 1989 renforce les droits des assurés en réglementant la sortie des contrats de complémentaire santé groupe à caractère obligatoire.

Il impose aux organismes assureurs d’organiser les modalités de maintien de la complémentaire santé, afin de permettre à ces assurés de conserver une couverture complémentaire à un tarif encadré.
Les intéressés qui en font la demande bénéficient de ce dispositif sans condition de période probatoire, d’examen ou de questionnaire médicaux s’ils sont dans une des catégories suivantes :
- anciens salariés garantis collectivement pour le remboursement ou l’indemnisation des frais occasionnés par une maladie, une maternité ou un accident qui sont dans l’une des situations suivantes :

  • bénéficiaires d’une rente d’incapacité ou d’invalidité ;
  • bénéficiaires d’une pension de retraite ;
  • bénéficiaires d’un revenu de remplacement lorsqu’ils sont privés d’emploi.
  • personnes garanties du chef de l’assuré décédé.

Le point de départ du maintien des garanties :
Le maintien des garanties n’est pas automatique. Ce droit ne peut être exercé que dans un certain délai. Ainsi :
- Il doit être demandé par l’ancien salarié dans les 6 mois qui suivent la rupture de son contrat de travail ou, le cas échéant, dans les 6 mois suivant l’expiration de la période de portabilité de leur couverture prévue par l’article L. 911-8 du code de la sécurité sociale.
- Il doit être demandé par les personnes garanties par l’assuré décédé dans les 6 mois à compter du décès.
Dans les deux cas, le maintien des garanties prend effet le lendemain de la demande.

La durée du maintien des garanties :
- Aucune limitation de durée au profit des anciens salariés ;
- 12 mois minimum pour les personnes garanties du chef de l’assuré décédé.

Le financement du maintien des garanties et les tarifs appliqués
Il s’agit d’un financement exclusif par les bénéficiaires.
L’article 1 du décret du 30 août 1990 dispose que les tarifs qui leur sont applicables ne peuvent être supérieurs de plus de 50% aux tarifs globaux (part salariale et part patronale) applicables aux salariés actifs.

Exemple : lorsque le montant de la cotisation est équivalent à 50€ (part employeur + part salarié), la cotisation applicable aux bénéficiaires de l’article 4 sera, au maximum, de 75€.

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