Le savez-vous ?

Le parcours de santé des aînés : des acteurs coordonnés pour une autonomie préservée (PAERPA) :

> La démarche Paerpa

1. Les enjeux

La France compte aujourd’hui douze millions de personnes âgées de 75 ans et plus, soit plus de 9% de la population totale. Les personnes âgées de plus de 75 ans sont le plus souvent autonomes, mais leur état de santé peut se dégrader rapidement pour des raisons d’ordre social et/ou médical.

Outre l’amélioration de la prise en charge, les enjeux économiques sont également importants. Le Haut conseil pour l’avenir de l’assurance maladie (HCAAM) dans son rapport « assurance maladie et perte d’autonomie » estime les dépenses d’assurance maladie pour les personnes dépendantes dans une fourchette comprise entre 9 et 21 milliards d’euros.

2. Les objectifs

Les professionnels de santé constatent que l’hospitalisation aggrave souvent la perte d’autonomie chez les personnes âgées de plus de 75 ans. Or certains facteurs d’hospitalisation sont potentiellement évitables : la dépression, la dénutrition, les chutes et les problèmes liés aux médicaments.
L’objectif du parcours santé des aînés est d’améliorer la coordination entre les différentes prises en charge sanitaire, sociale et médico-sociale et d’éviter ainsi le recours à l’hospitalisation.

Pour cela la démarche Paerpa s’appuie sur différentes actions :

-  Agir sur les points de rupture

La démarche Paerpa propose d’agir en amont de l’hospitalisation en renforçant l’offre de soins de premier recours et en préservant l’autonomie des personnes âgées grâce à une meilleure coordination des professionnels et tenter d’éviter une défaillance de l’organisation de notre système de santé conduisant à un recours abusif à l’hospitalisation.

-  Un dispositif de proximité

La démarche Paerpa s’appuie sur les réseaux de professionnels au plus près de la personne âgée en coordonnant les prises en charge sanitaires et sociales notamment grâce à un plan d’action pluri-professionnel.

- Une démarche fondée sur une meilleure coordination des acteurs, en s’appuyant sur les structures existantes

Des structures sont déjà présentes sur de nombreux territoires avec des services parfois importants (réseaux, Centres locaux d’information et de coordination (CLIC), Maison pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA)…), mais la coordination d’ensemble n’est pas toujours satisfaisante.

Pour y remédier, le cahier des charges Paerpa défini au niveau national préconise l’utilisation des structures existantes au service d’une coordination renforcée autour de la personne âgée en risque de perte d’autonomie.

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> Les outils spécifiques pour les professionnels

Une coordination entre professionnels autour de la personne âgée

Différents outils sont proposés dans le cadre de la démarche Paerpa afin de simplifier la coordination entre professionnels autour de la personne âgée :

- Le plan personnalisé de santé (PPS) :

Il est élaboré par la coordination clinique de proximité (CCP) qui est composée d’un médecin traitant, d’un infirmier diplômé d’Etat (IDE) voire le cas échéant d’un troisième professionnel (pharmacien, masseur-kinésithérapeute…), qui peuvent concevoir un plan personnalisé de santé (PPS) pour les personnes vivant à domicile et nécessitant une coordination particulière des professionnels de santé. Plan d’action dont le modèle a été validé par le collège de la Haute autorité de santé (HAS), il est déclenché dès le repérage de risques de perte d’autonomie et s’il s’avère nécessaire de coordonner différents intervenants autour de la personne âgée. Il détaille les actions sanitaires et sociales à mener.

- La coordination territoriale d’appui (CTA) :

Il s’agit d’une plate-forme d’appui aux professionnels et aux familles ayant pour objectif le partage d’informations.

Les acteurs de proximité bénéficient grâce à la CTA d’un dispositif d’appui adossé à des structures existantes comme les Centres locaux d’information et de coordination (CLIC), les Maisons pour l’Autonomie et l’Intégration des malades d’Alzheimer (MAIA) et les réseaux, lorsqu’elles existent.

- Les transitions Ville-Hôpital-EHPAD sont améliorées grâce à des procédures précises en entrée et sortie d’EHPAD et la transmission systématique d’outils de liaison élaborés par les professionnels (le compte rendu d’hospitalisation (CRH) et le dossier de liaison d’urgence (DLU) pour les résidents d’EHPAD).

Un système d’information autour de la personne âgée

La démarche Paerpa s’appuie sur un développement des systèmes d’information autour de la personne âgée. Différents outils sont proposés par le cahier des charges, et déployés dans chaque territoire.

- La transmission d’informations relative à la personne âgée est simplifiée par le décret en Conseil d’Etat du 2 décembre 2013, qui instaure un dispositif dérogatoire autorisant les professionnels à échanger des informations médicales, sociales et administratives relatives à la personne avec son consentement exprès, dès lors que ces informations sont nécessaires et pertinentes pour améliorer la prise en charge.

- La messagerie sécurisée qui permet la transmission d’informations par voie électronique, avec une identification certaine de l’émetteur et du receveur.

- Le volet de synthèse médical (VSM) est formalisé par le médecin traitant et s’apparente à une photographie de l’état de santé de la personne et est actualisé à chaque évolution importante de l’état de santé du patient.

Une formation labellisée

La formation a pour objectif :
- de favoriser la compréhension du modèle organisationnel,

- une appropriation des documents formalisés à échanger (VSM, (PPS, DLU) ; CRH …),

- l’amélioration des pratiques professionnelles,

- la création d’une dynamique et d’une communauté d’acteurs.

Elle vise l’ensemble des professionnels impliqués dans la prise en charge des personnes âgées : le médecin traitant, l’infirmier, le pharmacien, les aides à domicile, les établissements de santé, les assistantes sociales…

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> Les neuf territoires pilotes

Le parcours santé des aînés est ainsi expérimenté dans neuf territoires au bénéfice de près de 190 000 personnes de 75 ans et plus et leurs aidants. Une capitalisation sur les bonnes pratiques et des échanges entre ARS pilotes PAERPA et ARS non pilotes sont organisés pour permettre une diffusion large de l’approche "parcours".

Une première vague débutée en Septembre 2013

- Mayenne - (ARS Pays-de-la-Loire)
- Nord parisien : 9ème, 10ème et 19ème arrondissements) - (ARS Île-de-France)
- Sud Est et Indre et Loire - (ARS Centre)
- Hautes-Pyrénées - (ARS Midi-Pyrénées)
- Grand Nancy - (ARS Lorraine)

Une seconde vague poursuivie en janvier 2014

- Sud de la Corrèze : Pays de Brive – Auvézère - (ARS Limousin)
- Bordeaux - (ARS Aquitaine)
- Valenciennois-Quercitain - (ARS Nord-Pas-de-Calais)
- Nord de la Bourgogne - (ARS Bourgogne)

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> La communication autour de PAERPA

Le parcours de santé des aînés

Newsletters Paerpa

- 04.06.15 1ère newsletter Paerpa

Publications / Documentations

- 15.07.15 Atlas des territoires pilotes Paerpa (IRDES)

- 26.05.14 Communiqué de presse : Plan Personnalisé de Santé et Education Thérapeutique du Patient pour les personnes âgées à risque de perte d’autonomie (PAERPA) - La HAS publie des documents et outils pratiques

Dossiers de presse

Faciliter le parcours des personnes âgées en risque de perte d’autonomie :

- 14.02.14 Les projets PAERPA

- 11.12.14 La démarche Paerpa

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