Le savez-vous ?

> L’accès aux soins en cas de déplacement dans un autre pays de l’Union européenne

Le cadre juridique actuel en matière d’accès aux soins dans un autre pays de l’Union européenne résulte des règlements européens (CE) 883/2004 et 987/2009 de coordination des systèmes de sécurité sociale, ainsi que de la directive 2011/24/UE relative à l’application des droits des patients en matière de soins de santé transfrontaliers.
Ces règles sont reprises dans les articles R. 332-2 à R. 332-6 du code de la sécurité sociale.

Les assurés d’un régime français d’assurance maladie et leurs ayants droits (notamment les enfants mineurs à charge) ont actuellement la possibilité de se faire soigner dans un autre Etat membre de l’Union européenne (UE), à la charge de la France, pour deux types de soins :
- les soins médicalement nécessaires au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’UE, c’est-à-dire les soins urgents ou imprévus ;
- les soins programmés à l’avance dans un autre Etat membre de l’UE, sur autorisation préalable s’il s’agit de soins lourds et coûteux : hospitalisation, recours à des équipements lourds.

En outre, les assurés sociaux français ont la possibilité, pour tout type de soins ambulatoires réalisés dans un Etat de l’UE, même s’ils ne sont pas réalisés en urgence (ex : consultation d’un médecin, lunettes), de se faire rembourser par l’assurance maladie française. Les soins sont alors remboursés sur la base des tarifs français de la sécurité sociale. Cette règle fait suite à à la directive 2011/24/UE.

En cas de résidence dans un autre pays européen, les ressortissants français doivent demander leur rattachement au régime local de sécurité sociale dans l’Etat de résidence :
- ils bénéficient alors des prestations en nature dans le nouvel Etat de résidence s’ils remplissent les conditions d’ouverture de droit ;
- dans certains cas (salariés détachés par une entreprise établie en France ou pensionnés d’un ou plusieurs régimes français notamment), ils relèvent du régime local comme s’ils y étaient affiliées tout en demeurant à la charge de la France (il y a ensuite des compensations qui sont effectuées entre institutions compétentes).

Le cas des soins dans un pays hors Union Européenne sera également évoqué dans un dernier point.

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> Les soins imprévus au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’Union Européenne

Pour les soins imprévus au cours d’un séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’UE, les assurés d’un régime français d’assurance maladie et leurs ayants droits doivent systématiquement utiliser leur carte européenne d’assurance maladie (CEAM).

Une personne peut avoir besoin de soins imprévus alors qu’elle séjourne temporairement dans un autre pays de l’UE pour affaires ou pour des vacances ou des études.

La CEAM facilite la prise en charge des soins urgents et, de manière générale, des soins hospitaliers (hors médecine privée) en cas de séjour temporaire dans un autre Etat membre de l’UE, de l’l’Espace économique européen (EEE) ou en Suisse. Elle ne dispense pas toujours de l’avance des frais.

Il est important de s’assurer que l’on est en sa possession avant chaque déplacement dans un autre pays européen. Elle est délivrée en 15 jours maximum sur demande de l’assuré, sur le site ameli.fr - rubrique « mon compte / mes demandes ».

La durée de validité de la CEAM est de deux ans à compter de sa date d’édition, dans la limite des droits ouverts.

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> Les soins programmés dans un autre Etat membre de l’Union Européenne

En cas de déplacement dans un autre Etat membre pour recevoir des soins, l’assuré doit demander auprès de sa CPAM une autorisation préalable de prise en charge (formulaire européen S2 « droit aux soins médicaux programmés ») pour les soins programmés correspondant à une prise en charge lourde, c’est-à-dire :
- les soins qui impliquent au moins une nuit d’hospitalisation ;
- les soins nécessitant le recours à des infrastructures ou équipements médicaux hautement spécialisés et coûteux tels que définis par un arrêté* .

Les autres soins programmés, même s’il s’agit de soins hospitaliers (en ambulatoire), ne requièrent pas d’autorisation préalable pour pouvoir être pris en charge par l’assurance maladie française.

La CPAM doit répondre à l’assuré dans un délai de 14 jours à compter de la réception de sa demande. A défaut de réponse dans ce délai, l’autorisation est réputée accordée et donc les soins sont pris en charge comme si l’assuré avait obtenu un formulaire S2.

La CPAM peut refuser de délivrer à l’assuré une autorisation préalable dans les cas suivants :
- si la prise en charge des soins n’est pas prévue par la réglementation française ;
- si un traitement identique ou présentant le même degré d’efficacité peut être obtenu en temps opportun en France ;
- lorsque les soins envisagés ne sont pas appropriés à l’état du patient.

Pour les traitements lourds (cancer, soins palliatifs, etc.), la demande fait l’objet d’un accord de prise en charge par la CPAM lorsqu’elle est motivée par une situation de rapprochement familial (notamment lorsque le patient vit seul en France) ou de proximité de prise en charge.

La CPAM émet également un avis favorable lorsque la demande porte sur des soins itératifs comme de la radiothérapie dans une zone frontalière plus proche ou plus rapidement disponible.

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> La prise en charge des soins de santé dans l’UE avec avance des frais de soins

Si l’intéressé se fait soigner dans un pays où les patients payent généralement les soins et se font ensuite rembourser par leur organisme d’assurance maladie, il est possible qu’ils doivent payer certains frais. Dans ce cas, il peut demander le remboursement à l’organisme compétent du pays dans lequel il est soigné. L’organisme compétent rembourse alors directement l’assuré au même taux que les résidents locaux. L’assuré peut aussi demander le remboursement à sa caisse française d’assurance maladie une fois rentré chez lui. Si le taux de remboursement des frais pour un traitement reçu à l’étranger est plus élevé dans le pays où la personne est assurée, elle peut demander à sa CPAM de lui verser la différence.

Concrètement, si l’assuré a fait l’avance des frais de soins, il demande le remboursement à son retour en France à sa CPAM d’affiliation sur présentation des factures acquittées et d’un formulaire spécifique :S3125 « soins reçus à l’étranger » téléchargeable sur le site AMELI.

En application des règlements européens, le patient est remboursé par son organisme d’assurance maladie en priorité suivant les tarifs de l’Etat où les soins ont été reçus.

C’est pourquoi lorsque l’assuré d’un régime français reçoit des soins par exemple en Allemagne, la CPAM le rembourse sur la base des tarifs allemands de la sécurité sociale.
Toutefois, l’assuré peut demander à être remboursé au tarif français de la sécurité sociale, car il peut être plus favorable dans certains cas (lorsque le montant du remboursement prévu par la législation française est supérieur à celui prévu dans le pays de soins). Cette faculté d’être remboursé au tarif français au choix du patient est prévue par les règlements européens pour les soins imprévus ou programmés.

En revanche, les soins ambulatoires non urgents (par exemple, une consultation externe dans un hôpital ou des soins dentaires) sont remboursés par la CPAM uniquement selon les modalités prévues par la législation française (pas d’option possible pour les tarifs de l’Etat dans lequel les soins ont été réalisés). Cette faculté fait suite à la jurisprudence de la Cour de justice de l’Union européenne (CJUE), reprise dans la directive 2011/24/UE. La possibilité d’être remboursé des soins ambulatoires non urgents réalisés dans un autre Etat ne s’applique toutefois que dans l’UE (hors EEE et Suisse).

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> L’accès aux soins en dehors de l’Union européenne

Ilexiste cependant la possibilité à titre exceptionnel d’obtenir une autorisation de se faire soigner à l’étranger pour les assurés sociaux français et leurs membres de famille :

- Il existe des dispositions dans le cadre de la législation interne française (article R. 332-2 du CSS) qui permettent, dans des cas exceptionnels, d’obtenir une autorisation de prise en charge pour des soins à l’étranger. L’assuré doit alors requérir cette autorisation avant son départ auprès de son organisme d’assurance maladie. En effet, de façon exceptionnelle, certains traitements ne sont pas disponibles en France. Ils peuvent toutefois être pris en charge, en l’absence d’alternative, s’ils sont médicalement nécessaires, scientifiquement validés ou font l’objet de recherches approuvées par les autorités sanitaires dans le pays où ils sont disponibles et après avis du centre national de référence s’il existe.

- Le cas des voyages touristiques
L’assurance maladie française peut procéder à un remboursement forfaitaire des soins inopinés à l’étranger, dans la limite des tarifs français de la sécurité sociale. Toutefois, il est impératif de se renseigner sur l’état sanitaire du pays. De plus, dans certains pays (Thailande, Etats-Unis, par exemple), les frais médicaux coûtent très cher. Il est donc recommandé de souscrire un contrat d’assistance ou d’assurance, qui garantit le remboursement des frais médicaux engagés et le rapatriement sanitaire, en cas de maladie à l’étranger.

Pour plus d’informations :
- site Europa.eu
- site du ministère des affaires sociales, de la santé et des droits des femmes
- Site ameli.fr
- Site du CLEISS

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