14/02/2019 - Etape 1 : le contenu des accords de branche - Outils à disposition des partenaires sociaux et des employeurs
Point 2 – Garanties hors panier 100% santé en optique (...)

Point 2 – Garanties hors panier 100% santé en optique médicale, audiologie et soins prothétiques dentaires

1/ Les garanties en optique

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants ?

Planchers
art D. 911-1 du code de la sécurité sociale
}
Plafonds

art R. 871-2 du code de la sécurité sociale

Entrée en vigueur
Equipement avec 2 verres simples : min 100 €
Equipement avec 1 verre simple et 1 verre complexe ou très complexe : min 150€
Equipement avec 2 verres complexes ou avec 2 verres très complexes ou avec 1 verre complexe et 1 verre très complexe : min 200€

2 verres simples : max 420 €

1 verre simple et 1 verre complexe : max 560€
2 verres complexes : max 700 €
1 verre simple et 1 verre très complexe : max 610 €
1 verre complexe et 1 verre très complexe : max 750 €
2 verres très complexes : max 800 €
Dont plafond monture : 100 €
Contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2020
Ces planchers et plafonds comprennent le montant pris en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire et le ticket modérateur

Les périodicités de renouvellement prévues par l’accord de branche correspondent-elles aux périodicités indiquées ci-après ?

Principe
art R. 871-2 css
}
- Renouvellement tous les deux ans pour les assurés de 16 ans et plus ;
- Renouvellement tous les ans pour les enfants de plus de 6 ans et moins 16 ans ;
- Renouvellement tous les 6 mois pour les enfants jusqu’à 6 ans en cas de mauvaise adaptation de la monture à la morphologie, tous les ans dans tous les autres cas.
Exception
art R. 871-2 css
}
- Renouvellement tous les ans en cas d’évolution de la vue pour les assurés de 16 ans et plus ;
- Aucun délai de renouvellement pour les verres en cas d’évolution de la vue pour les enfants de moins de 16 ans sur prescription d’un ophtalmologiste ;
- Aucun délai de renouvellement des verres en cas de situations médicales particulières déterminées dans la nomenclature.

2/ Les garanties en audiologie

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants ?

Planchers
art D. 911-1 du code de la sécurité sociale
}
Plafonds

art R. 871-2 du code de la sécurité sociale

Entrée en vigueur
100 % de la base de remboursement de la sécurité sociale max 1 700 € par oreille Contrats souscrits ou renouvelés à compter du 1er janvier 2021
Ces planchers et plafonds comprennent le montant pris en charge au titre de l’assurance maladie obligatoire et le ticket modérateur

Les périodicités de renouvellement prévues par l’accord de branche correspondent-elles aux périodicités indiquées ci-après ?

Principe Renouvellement au minimum tous les quatre ans suivant l’acquisition précédente (articles R. 871-2 du code de la sécurité sociale)

3/ Les garanties en dentaire

Les garanties respectent-elles les planchers et les plafonds suivants ?

Planchers
art D. 911-1 du code de la sécurité sociale
}
Plafonds

art R. 871-2 du code de la sécurité sociale

Entrée en vigueur
125 % de la base de remboursement de la sécurité sociale pour les soins prothétiques dentaires ainsi que les soins d’orthopédie dento-faciale Respect des honoraires limites de facturation fixés par la convention nationale organisant les rapports entre les chirurgiens-dentistes libéraux et l’assurance maladie signée le 21 juin 2018 le cas échéant Contrats souscrits ou renouvelés au 1er janvier 2020